Cementación adhesiva de inlays y onlays CAD/CAM en la consulta

Los sistemas de diseño y fabricación asistidos por ordenador (CAD/CAM) facilitan la fabricación de restauraciones indirectas en un solo acto clínico. La cementación adhesiva es un requisito para el éxito a largo plazo de las restauraciones indirectas de cerámica y composite a base de sílice y ofrece varias ventajas incluso para materiales cerámicos de alta resistencia como el óxido de aluminio y el óxido de circonio.

Este artículo analiza los materiales y técnicas actuales para la fabricación exitosa de inlays/onlays CAD/CAM.

Materiales tradicionales

El dentista restaurador dispone de variedad de materiales al restaurar la estructura dental faltante en dientes posteriores que no requieren coronas de cobertura total. Dependiendo de la extensión y ubicación de un defecto, la amalgama ha sido tradicionalmente el material restaurador de elección para tales casos.

La amalgama tiene un historial excepcional de excelencia clínica, longevidad comprobada y buenas propiedades físicas. Sin embargo, el uso de la amalgama no permite al dentista crear una restauración que satisfaga las expectativas estéticas de muchos pacientes.

Las incrustaciones inlay y/o onlay de oro fundido son otra opción para defectos moderadamente grandes. Las restauraciones de oro fundido ofrecen un buen éxito clínico a largo plazo. Este éxito, sin embargo, depende de la indicación, el entorno clínico y la experiencia del médico.

Materiales estéticos para dientes posteriores

Las demandas de los pacientes y los dentistas de restauraciones del color de los dientes que imitan la apariencia de los dientes naturales, han llevado a la popularidad de las resinas compuestas y las cerámicas dentales. Las características de desgaste y la contracción de la polimerización de los materiales de resinas compuestas afectan negativamente a su integridad marginal.

Esto puede ser problemático para su aplicación directa en grandes cavidades en premolares y molares, que son susceptibles a altas cargas oclusales. Los compuestos híbridos de tamaño de partícula pequeño y altamente rellenados y las técnicas avanzadas de adhesión de resina minimizan estos problemas, pero su uso rutinario para cavidades posteriores extensas no es recomendado.

Las restauraciones indirectas fabricadas en laboratorio están ganando popularidad para su uso en dientes posteriores, ya que superan algunas de las limitaciones físicas de las restauraciones directas con resina compuesta. Además, las restauraciones indirectas permiten un mejor control de los parámetros críticos, incluyendo las áreas de contacto interproximal/oclusal y la morfología oclusal de los dientes.

Las cerámicas dentales y las resinas compuestas indirectas son los materiales preferidos para inlays y onlays fabricados en laboratorio. Los materiales de resinas compuestas indirectas se polimerizan bajo condiciones controladas y con unidades de curado específicas del sistema fuera de la cavidad oral. Esto asegura un alto grado de polimerización (tasa de conversión) y mejores propiedades físicas. También asegura que la contracción por polimerización del material de restauración se produzca fuera de la boca antes de su colocación en la preparación del diente.

La destrucción extensa de los dientes puede requerir una restauración con coronas de cobertura total. Las coronas de porcelana fundida sobre metal y las coronas totalmente cerámicas han demostrado ser muy útiles para restaurar los dientes posteriores.

La porcelana feldespática es una cerámica basada en sílice y a menudo se utiliza para restauraciones altamente estéticas debido a sus excelentes características ópticas que son muy similares a las del diente natural. Estas características permanecen estables durante largos períodos de tiempo.

Las frágiles cerámicas a base de sílice requieren subestructuras de refuerzo y se utilizan normalmente como revestimiento de porcelana para núcleos metálicos o cerámicos. Si se aglutina con un cemento de resina compuesta, las cerámicas a base de sílice se pueden utilizar sin subestructuras para carillas laminadas, así como para incrustaciones y recubrimientos cerámicos. Por lo tanto, la adhesión de resina con materiales adecuados y técnicas probadas es clave para el éxito clínico de tales opciones de tratamiento.

Los inlays/onlays cerámicos ofrecen una excelente estética, compatibilidad biológica y durabilidad a largo plazo. Por lo general se fabrican con cerámicas a base de sílice, como la porcelana feldespática y la porcelana feldespática reforzada con leucita, debido a sus propiedades ópticas y estéticas.

Las cerámicas a base de sílice pueden adherirse fácilmente si se tratan adecuadamente. Las cerámicas reforzadas a base de sílice pueden incluso utilizarse para restauraciones de un solo diente y de cobertura total. Sin embargo, cuando se seleccionan restauraciones totalmente cerámicas para los dientes posteriores, se debe considerar la posibilidad de reforzar los materiales del núcleo cerámico de alta resistencia, como el óxido de aluminio o el óxido de circonio.

Los materiales cerámicos de alta resistencia no son los materiales de elección para las restauraciones encoladas, ya que es mucho más difícil lograr una unión fuerte y estable a largo plazo entre la resina y los materiales cerámicos de alta resistencia.

Diseño de preparación para Inlay/Onlay cerámicos

En general, el diseño de las preparaciones para incrustaciones indirectas y onlay depende de las propiedades físicas del material de restauración y debe seguir las recomendaciones del fabricante. Otros factores en el diseño de la preparación incluyen el modo de cementación previsto y la necesidad de una fuerte unión de la resina compuesta con el material de restauración. Un inlay/onlay de oro fundido cementado convencionalmente requiere un diseño de preparación retentiva. La adhesión con resina adhesiva aumenta significativamente la retención, por lo que un diseño de preparación retentiva no es una prioridad para las restauraciones cerámicas adheridas.

Los ángulos internos de preparación en la caja oclusal pueden ser de aproximadamente 15° para permitir una fácil prueba e inserción. Se recomiendan los ángulos redondeados de las líneas externas e internas con bordes redondeados de los hombros o de chaflanes profundos, los cuales deben estar ubicados en esmalte para lograr una adhesión óptima de la resina. Es importante que se garantice el grosor mínimo de material necesario para toda la restauración. Una preparación dental insuficiente, especialmente en las zonas de las ranuras centrales o en los ángulos de las líneas internas (el reborde entre la caja oclusal e interproximal), puede provocar la fractura de la restauración.

Inlay/Onlay CAD/CAM en la consulta del dentista

Tradicionalmente, la fabricación de restauraciones indirectas requiere múltiples citas e incluye los siguientes pasos clínicos: preparación del diente, toma de impresión, prueba e inserción final. El número de pasos puede reducirse utilizando la tecnología CAD/CAM, especialmente los sistemas que ofrecen la fabricación de restauraciones en la consulta. Se escanea una impresión óptica de la cavidad preparada en la consulta y un ordenador transfiere la información al componente de fresado de la unidad en la que se fabrica la restauración. El fresado de los lingotes se realiza en pocos minutos y permite al odontólogo realizar restauraciones indirectas en una sola cita.

Materiales

Las cerámicas feldespáticas a base de sílice son materiales disponibles como lingotes. Estos son considerados los materiales estándar para incrustaciones y recubrimientos cerámicos. Se debe considerar la posibilidad de utilizar cerámica de alta resistencia siempre que se necesite una mayor resistencia a la fractura o núcleos cerámicos (p. ej., restauraciones muy grandes y coronas de cobertura total).

La alúmina está hecha de cerámica de óxido de aluminio filtrada con vidrio, que puede ser utilizada como material principal. En algunos se incluye un núcleo de espinela (un óxido de magnesio y aluminio), que es ligeramente más débil pero más translúcido que el núcleo de alúmina. Se recomienda para restauraciones estéticas de dientes anteriores de una sola pieza.

El último material, la zirconia, es un material cerámico de óxido de zirconio parcialmente estabilizado con alta resistencia a la flexión, resistencia a la fractura y resistencia a la fatiga. Este material se ha vuelto cada vez más popular para inlays y onlays.

Cementación a base de sílice

Las incrustaciones y recubrimientos cerámicos con base de sílice requieren una unión adhesiva, lo que aumenta la retención, mejora el sellado marginal y fortalece significativamente la restauración, así como el diente de soporte. El éxito clínico y la resistencia a la fractura de las restauraciones cerámicas con base de sílice aumentan drásticamente cuando las técnicas de unión adhesiva se aplican en combinación con cementos de resina compuesta.

Una unión fuerte y duradera de la resina a las cerámicas se basa en una unión química verdadera y en un entrelazado micromecánico. El grabado ácido de cerámicas a base de sílice con ácido fluorhídrico (HF) produce una textura superficial y una rugosidad preferibles y expone estructuras cristalinas que contienen sílice. Los productos disponibles ofrecen soluciones de HF de un 4% a un 9,8%, que generalmente se aplican durante 1 a 2 minutos, dependiendo de las recomendaciones de los fabricantes, y luego se enjuagan con agua.

Las cerámicas reforzadas a base de sílice con un mayor contenido cristalino requieren tiempos de grabado más cortos. La aplicación de un agente de acoplamiento de silano en la cerámica grabada al ácido humedece la superficie y proporciona un enlace covalente químico a las cerámicas a base de sílice.


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Los agentes de acoplamiento de silano están disponibles como aplicaciones de una sola botella o de varias botellas. Los productos de una sola botella se aplican en un paso separado, al que sigue la aplicación de un agente adhesivo. Los altos contenidos de disolventes son susceptibles a la evaporación y limitan la vida útil de los agentes de acoplamiento de silano de una sola botella.

Otros sistemas requieren la mezcla de un acoplador de silano con otros componentes del sistema de unión. Esto activa el agente de acoplamiento, que se aplica inmediatamente en un solo paso y no requiere la aplicación posterior de un agente adhesivo.

Como resultado, los términos acoplador de silano y agente adhesivo pueden referirse a formulaciones que son completamente diferentes químicamente. Por lo tanto, es obligatorio seguir atentamente las recomendaciones de los fabricantes y evitar el intercambio de productos de diferentes fabricantes aunque tengan nombres similares o idénticos.

Los cementos de resina compuesta de doble endurecimiento y autopolimerización proporcionan un grado suficiente de polimerización (tasa de conversión) debajo de las restauraciones cerámicas. Es posible que no se logre una polimerización adecuada con resinas compuestas estrictamente fotopolimerizables. Esto es especialmente importante cuando la restauración cerámica tiene un espesor superior a 1 mm.

Los materiales cerámicos muy opacos y gruesos, especialmente los de alta resistencia, pueden requerir cementos de resina compuesta de curado dual o autopolimerizables.

Cementación adhesiva de resinas compuestas y materiales cerámicos de alta resistencia

Los agentes de acoplamiento de silano convencionales y los cementos de resina compuesta no pueden proporcionar enlaces de resina duraderos a largo plazo con cerámicas de alta resistencia. El cemento de resina compuesta modificado Panavia F 2.0 contiene el monómero funcional adhesivo patentado fosfato de dihidrógeno de 10 metacrilo-loyloxidecilo, que se adhiere químicamente a las estructuras dentales y a los óxidos de metal. Los cementos de resina y los agentes de imprimación de cerámica que contienen este monómero de fosfato adhesivo no sólo proporcionan una unión de resina fiable y duradera con cerámicas y aleaciones metálicas a base de sílice, sino que también proporcionan estas uniones con alúmina sinterizada densamente e infiltrada en el vidrio, así como con cerámica de circonio.

Panavia se recomienda para resinas compuestas indirectas y cerámicas de alta resistencia (p. ej.: óxido de aluminio y óxido de zirconio).

Nuevo cemento de resina adhesivo para su uso en consulta

El cemento de resina universal, autograbante, autoadhesivo, de doble endurecimiento y liberador de flúor Panavia F 2.0 contiene 2 fotoiniciadores para proporcionar un amplio rango de curado. Por lo tanto, este material puede ser curado con cualquier halógeno, plasma ARC, o luz LED.

Originalmente fue desarrollado para incrustaciones inlay/onlay de metal y cerámica, coronas, dentaduras parciales fijas y carillas laminadas. Panavia F 2.0 polimeriza en ausencia de oxígeno. Este modo de polimerización «anaeróbica» proporciona tiempos de trabajo y fraguado convenientes y ofrece una fácil eliminación del exceso de material antes del fraguado, que puede iniciarse mediante la aplicación de un gel bloqueador de oxígeno o una lámpara de curado.

Además, los iniciadores químicos aseguran un alto grado de polimerización incluso sin bloqueadores de oxígeno o luz. Panavia F 2.0 está indicado para una amplia gama de materiales e indicaciones, y está disponible en 4 colores: TC (color del diente), blanco, opaco y claro.

Resumen

Las restauraciones CAD/CAM en la consulta ofrecen alternativas estéticas, funcionales, biocompatibles y exitosas a largo plazo a los materiales y técnicas tradicionales, y se pueden fabricar en una sola cita. La cementación adhesiva es clave para el éxito clínico a largo plazo de las incrustaciones y recubrimientos CAD/CAM. Se ha descrito el uso clínico de un cemento de resina compuesta recientemente desarrollado para la cementación adhesiva de inlays/onlays CAD/CAM.